Salud: El Gobierno habilitó a las prepagas a limitar la cobertura de los afiliados: las claves para entender los cambios

La medida se publicó este lunes en el Boletín Oficial, en la Resolución 3934/24 y se estableció que será “obligatorio para toda solicitud de cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos”.

Así, en el marco de una serie de movimientos en el sistema de salud privada, el Gobierno habilitó este lunes a las prepagas a limitar las coberturas de los afiliados de planes médicos cerrados.

Según se dispuso en la Resolución 3934/24, que lleva la firma de Gabriel Oriolo, superintendente de Servicios de Salud, solo profesionales en cartilla podrán prescribir medicamentos y tratamientos, y eso será “obligatorio para toda solicitud de cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos”.
Entre los argumentos, se destacó que la medida aspira a “garantizar la sostenibilidad del sistema”.

En la resolución, el Gobierno define dos tipos de planes: abiertos y cerrados, que se diferencian en términos de acceso a los prestadores. En los planes abiertos, los afiliados pueden optar por recibir atención tanto de profesionales en cartilla como de prestadores externos.

Por el contrario, en los planes cerrados, los afiliados sólo tienen acceso a los médicos y centros listados en la cartilla de su cobertura, quienes son los únicos autorizados para prescribir medicamentos y prácticas médicas. Esta segmentación busca establecer un mayor control sobre las prescripciones, especialmente las de alto costo, que han sido motivo de reclamo por parte de las prepagas y obras sociales en el último tiempo.

La medida ordenó así que los planes de salud ofrecidos por agentes del seguro de la salud deberán:

Acompañar por cada plan su cartilla de prestadores, en la que se detallen los profesionales, centros médicos y prestadores autorizados para brindar servicios en el marco del plan

Especificar con claridad si el plan es abierto o cerrado, indicando las condiciones de acceso, cobertura y las características particulares que regulan la atención de los beneficiarios

Además, se fijó que en los planes de salud cerrados “la cobertura médico-asistencial de prácticas y medicamentos será otorgada exclusivamente sobre la base de prescripciones realizadas por los médicos que integren la cartilla del Agente del Seguro de Salud correspondiente”. 

Prepagas: condiciones para los planes de salud cerrados

Así, a partir de este martes, todos los afiliados de planes cerrados deberán atenderse exclusivamente con prestadores incluidos en cartilla, o bien elevar su prestación a los planes abiertos, que suelen ser los más costosos. En esta opción, los beneficiarios tienen la alternativa de elegir la cobertura médico-asistencial a través de los prestadores de cartilla o de prestadores externos.

“Las cartillas de prestadores deben ser presentadas ante esta Superintendencia de Servicios de Salud, indicando con precisión el tipo de plan de salud para el que rigen, a fin de garantizar su transparencia y validez operativa”, se determinó y agregó: “Se requiere una actualización continua de los procesos y criterios de gestión para asegurar que los recursos del sistema se asignen de manera eficiente y equitativa, evitando desvíos o inconsistencias en las prestaciones”.

Para aquellos que se encuentren bajo un plan de salud cerrado, la resolución establece que toda cobertura de prácticas y medicamentos será otorgada exclusivamente sobre la base de prescripciones realizadas por los médicos dentro de la cartilla del Agente del Seguro de Salud correspondiente.

Esto implica que cualquier solicitud de cobertura, subsidio o reintegro que se presente, ya sea por vía administrativa o judicial, deberá cumplir con esta condición obligatoria. Este punto busca prevenir que las instituciones se vean obligadas a cubrir recetas emitidas por profesionales externos a la red.

La resolución también contempla que las empresas de medicina prepaga y los agentes del seguro de salud tienen la obligación de informar a sus afiliados sobre el tipo de plan que están contratando, detallando si se trata de un plan abierto o cerrado.

Además, cada plan deberá incluir una cartilla específica de prestadores, en la que se detallen los profesionales, centros médicos y prestadores autorizados para ofrecer servicios. La norma exige que se especifiquen claramente las condiciones de acceso, el nivel de cobertura y las características particulares del plan, de modo que los beneficiarios conozcan en detalle sus opciones de atención.